Otras ITS
Dr. César Sotomayor De La Piedra
Cada día, más de un millón de personas contraen una ETS. Se estima que, anualmente, unos 376 millones de personas contraen alguna de estas ETS: clamidiasis, gonorrea, sífilis o tricomoniasis.
En la mayoría de los casos, las ETS son asintomáticas o se acompañan de sintomas leves que no siempre permiten diagnosticar la enfermedad.
Algunas ITS ulcerativas, como el VHS-2 y la sífilis, pueden aumentar el riesgo de adquirir el VIH.
En algunos casos, las ITS tienen consecuencias graves para la salud reproductiva más allá del impacto inmediato de la propia infección (por ejemplo, infertilidad o transmisión maternoinfantil). La resistencia de N. gonorroheae a los antimicrobianos es una amenaza de salud pública.
Total de casos notificados en Europa 2018 (eCDC)
Sífilis
Infección por C. trachomatis
Infección gonocócica
Linfogranuloma venéreo
Tasas por 100.000 habitantes
- Infección gonocócica 24.16%
- Sífilis 10.87%
- Infección por C. trachomatis 32.49%
- Linfogranuloma venéreno 0.78%
Situación de las enfermedades de transmisión sexual en España
Infección gonocócica (gonorrea) ↓
Aspectos generales y epidemiológicos
Infección purulenta de las mucosas: uretral, cervical, rectal, faríngea y conjuntival causada por N. gonorrhoeae.
La infección es prevalente a nivel mundial con casos crecientes en los últimos años.
Es una de las ITS más frecuentes en nuestro medio y a nivel mundial.
Principalmente afecta a personas jovenes sexualmente activas (16 – 25 años).
El reciente aumento en su incidencia y su creciente resistencia antibiótica hace que la infección gonocócica sea un problema de salud pública.
Cuadro clínico Gonococo
Periodo de incubación: 2-5 días.
La infección del tracto urinario puedes ser asintomática o bien causar uretritis con descarga purulenta y sintomatología irritativa urinaria en hombre y endocervicitis con secreción prurulente transvaginal, prurito y sintomas urinarios en la mujer.
La infección retrógrada puede ocurrir y producir salpingitis/endometritis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y abscesos tubo-ováricos (20% en mujeres con cervicitis).
La uretritis gonocócica en hombres puede causar epididimitis / orquitis o ambos.
La infección gonocócica diseminada es rara (1%) y es más frecuente en mujeres durante la menstruación o embarazo.
La clínica de una infección gonocócica sistémica es: rash cutáneo, fiebre, artralgias, poliartritis migratoria, artritis séptica, meningitis, endocarditis.
La conjuntivitis también puede ocurrir en adultos tras su inoculación y en casos graves puede producir ceguera.
Diagnóstico
Microscopia:
- Tinción de gram: diagnóstico rápido de uretritis gonocócica
- 2 o más leucocitos PMN por campo y diplococos gramnegativos.
- Alta sensibilidad en varones sintomáticos (90-95%).
- Baja sensibilidad en mujeres (20 50%). No recomendado.
- Recomendado solo si síntomas ano rectales.
- No recomendado en faringe.
Las técnicas de detección de ácidos nucleicos (TAAN) son las técnicas de elección para el diagnóstico. Altamente sensibles: 96%.
Recolección de muestras
Pacientes sintomáticos:
Varones:
- Muestra de orina, primer chorro de la mañana en tubo estéril para determinación de TAAN.
- Si existe secreción evidente, se puede sustituir por frotis de exudado uretral en medio de transporte para virus, más:
- Una muestra de exudado uretral en medio para aerobio/ anaerobio para cultivo.
Mujeres
- Muestra de exudado vaginal en medio de transporte para virus para determinación de TAAN, más:
- Una muestra de exudado endocervical en medio para aerobio/ anaerobio para cultivo.
Pacientes asintomáticos:
Varones:
- Muestra de orina, primer chorro de la mañana en tubo estéril para determinación de TAAN.
Mujeres:
- Muestra de exudado vaginal en medio de transporte para virus para determinación de TAAN.
Indicaciones de tratamiento
- Identificación mediante microscopia diplococos gram negativos intracelulares de cualquier muestra del tracto genito-urinario. Cultivo positivo para N. gonorrhoeae de cualquier muestra obtenida.
- TAAN positivo de cualquier muestra obtenida
- Pareja sexual reciente con caso confirmado de infección gonocócica.
- En la infección diseminada se deberán enviar muestras también para Gram- cultivo/antibiograma (líquido articular, hemocultivo, LCR, etc)
- Es importante destacar que los cultivos negativos no excluyen una infección gonocócica.
Tratamiento
“A pesar de que existen algunas diferencias entre las guías vigentes, la monoterapia con cefalosporinas de tercera generación (salvo alergia) es la mejor opción terapéutica”
Si eres profesional sanitario y quieres profundizar en este tema, te recomiendo que visites la página oficial del PRIOAM: Guías para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Virgen del Rocío en www.guiaprioam.com
Encuentra las guías clínicas en: Síndromes infecciosos en adultos > Infecciones de Transmisión Sexual.
Infección por C. trachomatis (clamidia) ↓
Aspectos generales y epidemiológicos
Infección de las mucosas uretral, cervical, faríngea, rectal y conjuntival causada por C. trachomatis.
Es la ETS más común en Europa y en España.
El grupo mayormente afectado son los jóvenes por debajo de los 25 años.
Muchos casos asintomáticos y hasta un 10-40% de las infecciones no tratadas se complican con un enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
El microorganismo responsable de esta infección es C. trachomatis, serovariantes D- K.
Cuadro clínico
Periodo de incubación: 1-3 semanas.
Aproximadamente el 50% de los hombres y el 80% de las mujeres infectados son asintomáticos. La infección puede persistir y permanecer latente por años si no se trata.
Los síntomas incluyen cervicitis mucopurulenta, sangrado anormal en mujeres, uretritis con síntomas urinarios +/- descarga uretral en los hombres.
La infección ascendente puede llevar a una EPI (con riesgo de infertilidad, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico), enfermedad de Reiter, perihepatitis y conjuntivitis.
La infección por C. trachomatis es la causa más frecuente de epididimitis en hombres por debajo de los 35 años.
También puede provocar faringitis y proctitis dependiendo de las prácticas sexuales.
Otras formas clínicas de presentación son la conjuntivitis neonatal, neumonía (en madres infectadas).
La coinfección con gonorrea es frecuente hasta un 40% en mujeres y hasta un 20% en hombres.
Otra forma clínica de presentación es el linfogranuloma venéreo (LGV), serovariantes L1, L2 y L3.
El grupo mayoritariamente afectado son los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH).
La clínica esta caracterizada por síntomas y signos de proctitis con secreción mucosa-purulenta transanal e intensa reacción linfoproliferativa. Se puede confundir con una enfermedad inflamatoria intestinal.
Diagnóstico
- Las técnicas de detección de ácidos nucleicos (TAAN) son los test de elección para el diagnóstico. Altamente sensibles.
- Las pruebas en faringe y recto/ano solo indicadas si existen prácticas orogenitales y anales, especialmente indicadas en colectivo de HSH.
- La determinación serológica de anticuerpos no está recomendada debido a su baja sensibilidad (40 60%).
- Las técnicas de fluorescencia directa por anticuerpos, así como el cultivo celular no están recomendados (coste, baja sensibilidad, manejo por expertos).
Recolección de muestras
Pacientes sintomáticos:
Varones:
- Muestra de orina, primer chorro de la mañana en tubo estéril para determinación de TAAN. Si existe secreción evidente, se puede sustituir por frotis de exudado uretral en medio de transporte para virus.
Mujeres
- Muestra de exudado vaginal en medio de transporte para virus para determinación de TAAN
Pacientes asintomáticos:
Varones:
- Muestra de orina, primer chorro de la mañana en tubo estéril para determinación de TAAN.
Mujeres
- Muestra de exudado vaginal en medio de transporte para virus para determinación de TAAN.
Tratamiento
Indicación de tratar :
TAAN positivo de cualquier muestra obtenida.
Pareja sexual reciente con caso confirmado de infección por C. trachomatis.
Los antibióticos empleados para el tratamiento de la infección por C. trachomatis incluyen:
– Doxiciclina 100mg cada 12 horas VO por 7 días (tratamiento de elección).
– Azitromicina 1g dosis única (tratamiento alternativo).
Situaciones especiales:
En mujeres embarazadas, la doxiciclina está contraindicada. Los tratamientos incluyen:
– Azitromicina 1g dosis única (tratamiento de elección).
En caso de sospecha/caso confirmado de proctitis por C. trachomatis, el tratamiento de elección es doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 días. Si serotipo L1-L2-L3 (variante LGV) el tratamiento deberá extenderse hasta 21 días.
Se recomienda evaluar a todas las parejas sexuales en los 60 días precedentes al inicio de los síntomas o del diagnóstico; o si han pasado más de 60 días, al último contacto sexual.
Si eres profesional sanitario y quieres profundizar en este tema, te recomiendo que visites la página oficial del PRIOAM : Guías para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Virgen del Rocío en www.guiaprioam.com
Encuentra las guías clínicas en: Síndromes infecciosos en adultos > Infecciones de Transmisión Sexual.
Infección por VHS ( Virus Herpes) ↓
Aspectos generales y epidemiológicos
Infección de piel y mucosas, recidivante y persistente que puede estar producida por los dos diferentes serotipos del virus herpes: VHS-1 y 2.
Creciente problema de salud pública por aumento en su incidencia.
Afecta principalmente a heterosexuales y a mujeres.
Tras la primoinfección (que puede ser asintomática, 60%), se establece una fase latente que puede reactivarse provocando infección local.
VHS-2 es la causa más frecuente de herpes genital, sin embargo, existe un aumento de los casos de VHS-1.
Puede coexistir la infección de VHS-1 y VHS-2.
La presencia de úlceras en relación con la infección por el VHS aumenta el riesgo para la adquisición del VIH.
Diagnóstico
Serología
El diagnóstico es clínico
Anticuerpos específicos contra VHS tipo 1 y 2 se desarrollan en las primeras semanas de la infección y se mantienen positivos indefinidamente.
El 90-95% de la población adulta presenta anticuerpos frente al VHS tipo 1, sin embargo una serología positiva para VHS tipo 2 con historia clínica compatible, apoya el diagnóstico de VHS.
La serología no permite diferenciar entre infección reciente o pasada por lo que su utilidad para el diagnóstico de infección por VHS es limitada.
Tratamiento
Tratamiento sintomático:
Lavados con suero salino, analgesia, agentes anestésicos locales (crema de lidocaína al 5%)
- Requieren vigilancia estrecha/ingreso hospitalario los pacientes con retención aguda de orina (sondaje suprapúbico: reduce dolor y evita riesgo de diseminación ascendente).
Tratamiento antiviral:
Indicado en primeros 5 días del inicio de los síntomas o bien mientras exista la formación de nuevas lesiones.
Reducen la severidad y el tiempo de duración del cuadro, pero no modifican la historia natural de la enfermedad.
Los antivirales tópicos son poco efectivos y no han demostrado beneficios añadidos a la terapia antiviral oral.
Para primer episodio:
- Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas durante 7-10 días
- Valaciclovir 500 mg VO cada 12 horas durante 7-10 días
- Famciclovir 250 mg VO cada 8 horas por 7-10 días.
Para episodios recurrentes:
- Aciclovir 800 mg cada 12 horas por 5 días o aciclovir 800 mg cada 8 horas por 2 días.
- Famciclovir 1 g cada 12 horas por un día.
- Valaciclovir de 500 mg cada 12 horas por 3 días.
Para terapia supresiva (6 o más episodios al año):
- Aciclovir de 400 mg cada 12 horas
- Valaciclovir de 500 mg cada 24 horas
- Famciclovir de 250 mg cada 12 horas
La terapia supresiva deberá suspenderse después de un año para reevaluar las recurrencias
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Infección por T. pallidum (sífilis) ↓
Aspectos generales y epidemiológicos
Transmisión por contacto sexual (incluido el oral), hemoderivados y verticalmente (madre-hijo).
Sus tasas se han incrementado paulatinamente desde el año 2000.
El colectivo más afectado es el de hombres que tienen sexo con otros hombres.
La coinfección con el VIH está asociada con mayor frecuencia a fracasos de tratamiento y de manifestaciones neurológicas.
Cuadro clínico
Sífilis primaria
Periodo de incubación: de 14 días a 3 meses (media de 21 días, frecuentemente desapercibido).
Pápula eritematosa que suele transformarse en una úlcera indolora (chancro) y característicamente de consistencia dura; este puede ser único o múltiple (especialmente en pacientes VIH).
Puede ocurrir en cualquier localización anatómica (genitales, ano, mano, boca), asociado a adenopatía regional.
Los chancros sifilíticos son extremadamente contagiosos y suelen resolverse de forma espontánea tras los primeros 2 meses.
Sífilis secundaria
Periodo de incubación: T. pallidum se disemina sistémicamente a partir de la lesión inicial, causando síntomas de 1 a 6 meses después de la infección.
Se caracteriza por un rash no pruriginoso cutáneo-mucoso, maculo-papular (roséola sifilítica) en tronco, extremidades, palmas de las manos y plantas de los pies. Puede afectar también la mucosa oral y producir úlceras.
Durante el estadio secundario, un 30% de los pacientes presentan meningitis bioquíomica (con alteraciones en el líquido cefalorraquídeo -LCR-) sin que desarrollen neurosífilis.
Las características del LCR muestran pleocitosis (incremento del nivel de células), hiperproteinorraquia (aumento de las protéinas), consumo de glucosa, y positividad para las pruebas no treponémicas (RPR, VDRL). Puede causar alteraciones vasculares y afectación ocular (fundamentalmente uveítis).
Otras manifestaciones clínicas incluyen: fiebre, hepatitis, periostitis, artritis y glomerulonefritis.
Sífilis terciaria
Ocurre tras un periodo de latencia de 2 a 20 años. Infrecuentemente en la actualidad.
Se caracteriza por una inflamación crónica a nivel sistémico con gomas sifilíticos, afectación cardiovascular (endarteritis y aneurismas aórticos), neurosífilis tardía (confusión, alucinaciones, alteraciones cognitivas, tabes dorsalis, afectación de pares craneales, etc.). Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas.
Diagnóstico
Diagnóstico indirecto
Forma habitual de diagnóstico.
La interpretación correcta de la serología luética depende de la presencia o ausencia de enfermedad clínica, de tener antecedente de haber pasado una sífilis (tratada o no) y de la respuesta inmune del paciente.
El diagnóstico se hace con los mismos criterios para un paciente VIH negativo o positivo, aunque estos últimos pueden presentar reacciones serológicas anómalas (falsos negativos, seroconversiones lentas o títulos extremadamente elevados).
Pruebas treponémicas:
- TPHA, FTA-ABS,EIA, inmunobot, western blot.
- Técnicas cualitativas, más específicas y precoces que las no treponémicas.
- Detectan anticuerpos dirigidos contra antígenos de T. pallidum.
- Se usan como cribado y no sirven para monitorizar el tratamiento.
Pruebas no treponémicas:
- Reagínica (VDRL y RPR): Determinan semicuantitativamente la presencia de anticuerpos frente a antígenos no específicos de treponema.
- Muy sensibles, poco específicas (falsos positivos en torno al 0,2-0,8%).
- Presentan reacción cruzada con: Borrelia, Chlamydia, VIH, ancianos, embarazadas, enfermedades autoinmunes o lepra.
- Pueden ser falsamente negativas: sífilis secundaria, sífilis latente precoz (debido al efecto prozona, ante dificultad para visualizar la aglutinación por gran cantidad de anticuerpos).
- La seroconversión ocurre a las 4-6 semanas (pueden ser negativas en presencia de chancro).
- El seguimiento de la respuesta al tratamiento se realiza mediante la monitorización del título de VDRL/RPR. Siempre se deberá usar la misma técnica (y si es posible el mismo laboratorio).
Tratamiento
Sífilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G benzatina 2.4 millones IU intramuscular en una sola dosis. Regimen alternativo en alergia estudiada: Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas durante 14 días.
Sífilis latente tardía o de cronología incierta: Penicilina G benzatina 2.4 millones IU intramuscular tres dosis repartidas en tres semanas (una dosis semanal). Régimen alternativo en alergia estudiada: doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 28 días.
La fase en que se encuentra la enfermedad delimita el periodo de búsqueda de contactos sexuales:
- Sífilis primaria: en los tres meses antes del inicio de síntomas.
- Sífilis secundaria: en los seis meses anteriores al inicio de síntomas.
- Sífilis latente precoz: todos los contactos durante los 12 meses anteriores.
- Sífilis latente tardía o indeterminada. Hasta la fecha de la última serología negativa.
Infección por Mokeypox: viruela del mono ↓
- La viruela del mono (VM) es una enfermedad zoonótica viral poco frecuente que hasta 2022 era endémica en algunos países de África.
- Su principal mecanismo de transmisión descrito en humanos ocurría a través de contacto directo o indirecto con mamíferos vivos o muertos ( primates, roedores de zonas endémicas).
- La gran mayoría de casos en España , y a nivel mundial, continúan siendo principalmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
- La transmisión ocurre en la gran mayoría de los casos a través de contacto físico muy estrecho, principalmente en relaciones sexuales en contextos de alto riesgo.
- Cualquier persona puede contraer la infección.
- Suele causar una enfermedad leve y autolimitada que se resuelve sin tratamiento en la mayoría de las personas. Los niños pequeños, las mujeres embarazadas y las personas inmunodeprimidas pueden presentar formas clínicas más graves.
Transmisión
El periodo de incubación de la VM es de entre 5 y 21 días
Contacto con la ropa de una persona con VM
Contacto directo con las lesiones cutáneas
Contacto con gotas producida por la tos o los estornudos
El contacto estrecho producido por las relaciones sexuales, parece ser una vía de transmisión muy eficaz.
Cuadro clínico
Fase prodrómica (antes de la erupción cutánea)
- Después de la fase prodrómica, pueden aparecer las lesiones cutáneas.
- Las lesiones cambian y pasan por diferentes formas: máculas, pápulas, vesículas, pústulas y úlceras.
- Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. En España y en el resto de países estamos observando un predominio en zona ano-genital.
Diagnóstico
Mediante PCR de la lesión ulcerada o vesícula rota (frotis).
Tratamiento
- La mayoría de los pacientes no requieren tratamiento específico.
- El control de los síntomas es primordial.
En la atención inicial es importante:
- Proporcionar información sobre la historia natural de la infección, mecanismos de transmisión y aclarar posibles dudas que surjan.
- Tratar de alcanzar un adecuado control del dolor, utilizando analgésicos de primer y segundo escalón (paracetamol / tramadol) y AINEs (ibuprofeno).
- Para los casos con proctitis muy sintomática se puede indicar incluso ablandadores de heces y supositorios / cremas rectales con lidocaína y corticoides.
- Antibióticos si sobreinfección bacteriana
Medidas generales para informar al paciente hasta recibir resultados:
- Comunicar al paciente de que la VM es una enfermedad de declaración obligatoria y que sus datos serán proporcionados al equipo de salud pública.
- Limitar las relaciones sociales y evitar recibir visitas. Esto incluye mantener un reposo sexual estricto. Se deberán minimizar las interacciones con otras personas.
- Las lesiones deben estar cubiertas. Sin embargo, en los casos que presenten un elevado número de lesiones, en los que no sea posible cubrirlas por completo, se aconsejará el aislamiento en el domicilio.
- La OMS recomienda el uso de preservativo en las relaciones sexuales durante las primeras 12 semanas tras finalizar el aislamiento.
- Si es necesario el desplazamiento, es recomendable caminar, ir en bicicleta o conducir su propio coche. Si utiliza el transporte público, deberá usar mascarilla quirúrgica y cubrir todas las lesiones de la piel.
- Mantener distancia de seguridad con las demás personas (más de 1 metro).
- Es recomendable dormir en una habitación separada y no compartir la ropa de cama, las sábanas o las toallas.
- Es recomendable utilizar un cuarto de baño separado del resto del hogar.
- Evitar uso compartido de objetos comunes (mantas, utensilios, teléfonos, sábanas, ropa, etc.)
- Lavar la ropa, las sábanas, las toallas por separado.
- Limpiar con frecuencia las superficies. Los productos de limpieza domésticos habituales (detergentes y lejía pueden utilizarse).
- Evitar el contacto estrecho con los animales domésticos, no dejar que compartan la cama y lavarse las manos antes y después de manipular animales o sus cosas (collares, correas, juguetes, etc).
Medida generales para poner fin al los límites sociales y de contacto
Se debe aconsejar a las personas con VM confirmada:
- Que eviten el contacto físico y las relaciones sexuales hasta que las lesiones hayan cicatrizado por completo, las costras se hayan caído y se haya formado una nueva capa de piel.
- Ausencia de fiebre durante al menos 72 horas y ausencia de lesiones en la boca.
- Los casos confirmados deberán seguir evitando el contacto estrecho con niños pequeños, embarazadas y personas inmunodeprimidas hasta que se hayan desprendido las costras de todas las lesiones y se haya formado una nueva capa de piel debajo.
FAQs
¿Qué debo hacer si doy positivo en la prueba de la VM?
Además de las medidas referidas, los profesionales sanitarios te darán consejos sobre cómo cuidarte y si debes recuperarte en tu domicilio o en el hospital.
Mantente hidratado, come bien, duerme lo suficiente y cuida tu salud mental.
Evita el rascado; manten las lesiones secas y descubiertas.
Si tus síntomas empeoran, busca atención médica de inmediato.
Si has tenido contacto directo (incluidas relaciones sexuales) con alguien en los últimos 21 días, considera informar a esa persona sobre tu diagnóstico para que pueda estar alerta ante los síntomas.
¿Qué debo hacer si creo que tengo VM?
Si tienes síntomas o has tenido contacto directo con una persona con VM, ponte en contacto con un profesional sanitario para obtener asesoramiento, pruebas y atención médica. Limita al máximo tus relaciones sociales y evita el contacto directo con otras personas. Es importante mencionarle a los profesionales sanitarios si crees que tus síntomas podrían ser de VM o que has estado expuesto al virus.
¿Me han llamado para vacunarme de la VM, me vacuno?
¡Si!
España dispone de una vacuna mejorada contra la viruela autorizada para prevenir tanto la viruela como la viruela del mono. En Europa se comercializa con la marca IMVANEX y en Estados Unidos como JYNNEOS y pueden utilizarse indistintamente.
Ninguna vacuna es 100% efectiva pero después de dos dosis de vacuna, casi todas las personas desarrollan anticuerpos y por lo tanto tienen un buen nivel de protección frente a la viruela del mono y protege frente a síntomas graves.
Las reacciones adversas más frecuentes son dolor, enrojecimiento, hinchazón y picor en el lugar de la inyección. Algunas personas también refieren dolor muscular, dolor de cabeza, fatiga, náuseas y escalofríos.
No todas las personas tienen la misma capacidad o los mismos recursos para quedarse en casa por un periodo largo. La tabla a continuación proporciona opciones para cómo prevenir la propagación de la VM a otras personas, organizada según el riesgo de propagación. Cuando sea posible, las opciones de mayor riesgo deberían evitarse, y las opciones de menor riesgo deberían seguirse.
*Desde el momento en que empiecen los síntomas hasta que las lesiones cutáneas hayan sanado completamente y se haya formado una nueva capa de piel.
** Las personas con VM podrían tener que hablar con su empleador para que se hagan adaptaciones en el trabajo si no pueden quedarse en casa durante el periodo en el que se recomienda el aislamiento.